Bulletin d'adhésion à Addictolib

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BULLETIN D’ADHESION – COTISATION 2019 à retourner à:



ADDICTOLIB

c/o KAMMERER

9 chemin du Hubacker

68800 THANN



NOM : 
Prénom :

Tel :
Adresse mail :

Adresse professionnelle :

      

Formation initiale:

- Médecin Généraliste : 
- Psychiatre : 

- Autre spécialité médicale ou paramédicale (préciser) :


Titulaire : (souligner votre réponse)

- de la Capacité d'Addictologie :   oui   non

- du DESC d'addictologie :   oui   non


- de la VAE d’Addictologie :   oui   non


J’exerce ou j’ai exercé (retraité) cette discipline en activité libérale    oui   non


Je souhaite adhérer à l'Association ADDICTOLIB pour l’année 2019.    oui   non 


Je suis disposé à participer au Conseil d’Administration oui non


Je règle ma cotisation 2019 fixée à 120 € par chèque bancaire ci-joint.



Fait à : le: